病状内容確認書（祖父母用）
2026/2/2(月)
更新日：2026年2月2日
ページID：6076
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病状内容確認書（祖父母用）
受付時間
月曜日から金曜日まで（祝日、12月29日から1月3日までを除く）午前8時半から午後5時まで
提出先
目黒区総合庁舎本館2階 保育課保育施設利用係窓口
提出方法
直接持参又は郵送してください。または、作成いただいた病状内容確認書と領収書・診察券等を「目黒区認可保育園等の入園申込に係る追加書類提出の手続き」よりオンラインにて提出してください。
記入上の注意
各項目を記入し、裏面に医療機関の領収書や診察券等（コピー可）を貼付してください。
備考
- 同居親族（65歳以上、病気療養中、就労を除く）が児童の保育に当たれる場合は、調整指数の減算があります。
- 目黒区内に二親等以内の親族（65歳以上、病気療養中、就労等を除く）がいる場合は、指数同位の際劣位になります。
- 書類の提出がない場合又は書類に不備がある場合は、病気療養中であっても選考の際劣位になります。
様式
お問い合わせ
保育課 保育施設利用係
電話：03-5722-9868
ファクス：03-5722-9659