委任状（子どもの予防接種）
2025/10/10(金)
更新日：2025年10月10日
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委任状（子どもの予防接種）
お子さんが定期の予防接種等を受ける時には、原則、保護者のかたの同伴が必要ですが、保護者のかたが同伴することができない場合は、保護者のかたからの委任状にもとづき、保護者以外のかたが同伴することができます。同伴者は、普段からお子さんの健康状態をよく知っているかた（祖父母、ベビーシッター、保育士、成人の兄弟姉妹など）に限ります。
委任状は予防接種を受ける当日までに保護者本人が記載し、同伴者が接種場所に持参してください。医師から診察・説明を受けた後、接種を受ける場合は、同伴者が予診票の保護者自署欄（同意欄）に、署名をすることになります。
様式
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お問い合わせ
保健予防課 予防接種係
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ファクス：03-5722-9890