介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書
2025/8/20(水)
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更新日：2025年8月20日
ページID：5988
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介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書
受付時間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで
提出方法
次のいずれかの方法で申請してください。
- 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出
- 介護保険課介護保険給付係あて郵送で申請書を提出
提出書類
介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書
記入上の注意
- ご家族等の方が代行の場合は、余白に代行される方の氏名、続柄及び連絡先をご記入ください。
- 「生計の中心者に準じる者の収入状況」について、税法上の扶養の有無等について、申請日現在の状況で（1）又は（2）に印をしてください。
- 「生計の中心者に準じる者の収入状況」について、利用者本人からみて、直系血族又は兄弟姉妹にあたる者で、利用者本人と同住所地に居住している者（住民票上同一世帯であるか否かは問いません）の有無等について、申請日現在の状況で（1）又は（2）に印をしてください。
備考
- 申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
- 利用者負担額軽減の認定を受けた場合には、「介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定証」を、必ず事業者に提示し、サービス利用を開始してください。
- 個人番号の記入がない場合は、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
- 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。
様式
- 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書（PDF：235KB）
- （記入例）介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書（PDF：212KB）
- 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減制度ご案内（チラシ）（PDF：100KB）
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お問い合わせ
介護保険課 介護保険給付係
電話：03-5722-9847
ファクス：03-5722-9716